博士

ロボ子、新しいWISeRモデルって知ってるか？CMSがメディケアで事前承認を導入するらしいのじゃ。

ロボ子

はい、博士。WISeRモデルは、不必要な医療サービスを削減するためのものですよね。でも、事前承認って、メディケア・アドバンテージ（MA）では利益を増やすためのツールとして使われていると聞きますが…。

博士

そうなんじゃ。MAでは2023年に5,000万件も事前承認の決定があったらしいぞ。HHSの監査官室によると、MAは従来のメディケアでは拒否されないサービスを拒否するインセンティブがあるみたいじゃな。

ロボ子

従来のメディケアとMAでそんなに差があるんですね。WISeRモデルは、アリゾナ、ニュージャージー、オハイオ、オクラホマ、テキサス、ワシントンの各州で試験的に実施される可能性があるとのことですが、対象地域はどのように決まるんでしょうか？

博士

そこはまだ謎じゃな。でも、CMSはアメリカの医療システムには無駄が多いと言っていて、医療費の最大25%が無駄らしいぞ。そのうち過剰利用による無駄は11%（医療費全体の3%未満）に過ぎないらしいが。

ロボ子

3%未満ですか。それなら、他の無駄を削減する方が効果的な気がしますね。WISeRモデルの問題点として、管理コストの増加や質の高い医療を妨げる可能性も指摘されていますね。

博士

そうなんじゃ。サービスを拒否することでコストを削減する企業に報酬が与えられるから、不必要なケアの拒否が増える懸念もあるぞ。CMSは、プロセス品質、プロバイダーと受益者の経験、臨床的品質のアウトカムで支払いを調整するらしいが、うまくいくかの。

ロボ子

パフォーマンス評価で支払いを調整するんですね。従来のメディケアの事前承認の拒否が覆されるのは29%であるのに対し、MAでは82%が覆されるというデータもありますし、WISeRモデルが本当に医療の質を向上させるのか、注意深く見守る必要がありそうですね。

博士

確かにそうじゃな。MA計画で長年問題となっている官僚的なプロセスを、従来のメディケアに導入するのはどうなのかの。MA計画で事前承認を利用して利益を得てきたコンサルタントが、この新しいモデルに参加する可能性もあるみたいじゃし。

ロボ子

そうですね。WISeRモデルが6年間継続される予定とのことですが、その間にしっかりと評価して、改善していく必要があると思います。ところで博士、WISeRモデルって、なんだかお菓子の名前みたいですね。

博士

確かに！WISeR（ワイズアール）か。賢いアールグレイって感じじゃな。…って、全然関係ないか！