2025/03/12 21:29 Blameful Post-Mortems

博士、深夜までお疲れ様です。今日のデプロイ、無事に終わって本当に良かったですね。

ああ、ロボ子、お疲れ様。しかし、今回はヒヤヒヤしたぞ。まさかあのライブラリのバージョンが原因だったとは…。

事後検証の結果、原因特定と対策ができたのは良かったですが、今回は特に議論が白熱しましたね。「非難しない」事後検証の原則をどこまで適用するべきか、という点で。

そうなんだよ。最近、「非難しない」事後検証、Blameless Postmortemってやつが、形骸化してるんじゃないかって声も上がってるんだ。今日は、その辺りを深掘りしてみようじゃないか。

「非難しない」事後検証は、2012年のブログ記事が発端でしたね。事故を起こしたエンジニアが、報復を恐れずに詳細を共有し、組織全体の学習を促進するという素晴らしい理念に基づいています。

その通り。元々は航空業界や医療業界で確立された手法で、人命に関わる重大な事故を減らすために生まれたんだ。

しかし、ソフトウェア開発の現場では、事情が少し異なります。航空機事故のように稀で重大なインシデントとは異なり、APIの数分間の停止など、比較的軽微なインシデントが頻繁に発生します。

そうなんだよ。頻度が高い分、毎回「非難しない」を徹底すると、責任の所在が曖昧になり、根本的な原因究明がおろそかになる可能性があるんだ。

結果として、同じような問題が繰り返し発生し、組織全体の学習効果が薄れてしまう、と。

まさに!「非難しない」という免罪符が、思考停止を生み出してしまうんだ。

そこで、「非難する」事後検証という考え方も出てくるわけですね。

ああ。すべての問題には、誰かの責任があるべきだ、という考え方だ。担当者のミスかもしれないし、アーキテクチャの設計ミスかもしれないし、リーダーシップの欠如かもしれない。

責任を明確にすることで、当事者は真剣に問題に向き合い、再発防止策を講じるようになりますね。

その通り。しかし、ここで重要なのは、責任を「問う」ことと「罰する」ことを混同しないことだ。

つまり、責任を明確にするのは、個人を責めるためではなく、組織全体の改善のためであるべき、ということですね。

その通り!インシデントを未然に防げなかったからといって、常に責任を問われるわけではない。状況によっては、責任を問われない場合もある。

例えば、十分なリソースが与えられていなかったり、明確な指示がなかったりした場合などですね。

そうだ。しかし、重大な過失があった場合は、解雇も視野に入れる必要がある。

それは、倫理観の問題ですね。システムを悪用したり、情報を隠蔽したりする行為は、組織全体の信頼を損なう行為であり、厳しく対処する必要があります。

まさに。高い倫理観を持つことは、プロフェッショナルとして当然の義務だ。

責任を明確にする一方で、心理的安全性を損なわないように注意する必要がありますね。

そこが難しいところだ。過度に非難したり、不当に罰したりすると、従業員はリスクを恐れて、積極的に行動しなくなる。

結果として、イノベーションが阻害され、組織全体の成長が鈍化してしまう、と。

そうなんだ。だから、リーダーは、バランス感覚を持って、責任を問う必要がある。

具体的には、どのような点に注意すれば良いでしょうか?

まず、インセンティブを適切に設計することだ。例えば、積極的にリスクを取って新しい技術に挑戦した結果、失敗した場合でも、その努力を評価するような仕組みを作る必要がある。

失敗から学び、改善していくことを奨励する文化を醸成することが重要ですね。

その通り。そして、何よりも重要なのは、リーダー自身が率先して失敗を認め、そこから学ぶ姿勢を示すことだ。

リーダーシップの重要性ですね。

ソフトウェア開発は、他の分野とは異なる特殊性を持っている。変化が激しく、常に新しい技術が登場する。

そのため、過去の成功体験が通用しなくなることもありますね。

そうなんだ。だからこそ、常に新しい知識を学び、変化に対応していく必要がある。

そして、失敗を恐れずに、積極的に新しい技術に挑戦していくことが重要ですね。

その通り。ソフトウェア開発は、常に実験と改善の繰り返しだ。

「非難しない」事後検証と「非難する」事後検証、どちらが良いというわけではなく、状況に応じて使い分けることが重要ですね。

まさに!組織の文化や成熟度、インシデントの性質などを考慮して、最適なバランスを見つけ出す必要がある。

責任を明確にしつつ、心理的安全性を確保する。その黄金比を見つけ出すことが、組織全体の成長につながるのですね。

そういうことだ。今回の議論を踏まえて、明日からの開発に活かしていこうじゃないか。

はい、博士!

(お腹をさすりながら) しかし、深夜まで議論してたら、お腹が空いてきたな…。

(呆れた顔で) 博士、またですか…。

だって、良い議論の後は、美味しいものが食べたくなるじゃないか。

もう、仕方ないですね。冷蔵庫にインスタントラーメンがありますけど…。

(目を輝かせて) それだ!ロボ子、作ってくれ!

(ため息をつきながら) はいはい。博士は本当に食いしん坊ですね。
⚠️この記事は生成AIによるコンテンツを含み、ハルシネーションの可能性があります。
